Перед застосуванням засобів і методів нетрадиційної медицини, проконсультуйтеся з лікарем. Самолікування може нашкодити вашому здоров'ю!
Лікарські рослини за алфавітом

Показання та протипоказання для аденомектоміі

При своєчасному радикальному оперативному видаленні аденоми передміхурової залози відновлюється уродинамика і попереджається розвиток ниркової недостатності. Тому дуже важливо своєчасно визначити показання до аденомектоміі. При цьому необхідно враховувати стадію хвороби, клінічний перебіг, супутні ускладнення (камені, профузні кровотечі, тампонада сечового міхура, гостра затримка сечі, загострення сечової інфекції), а також додаткові захворювання та їх ускладнення.

Показання та протипоказання для аденомектомііУ міру розробки й удосконалення техніки аденомектоміі, знеболювання, передопераційної підготовки та післяопераційного лікування розширюється вікова межа радикального хірургічного лікування хворих. Вік пацієнтів не є протипоказанням до операції, якщо немає значних змін з боку внутрішніх органів. Фахівці підрахували, що за останні 30 років середній вік хворих, оперованих з приводу аденоми передміхурової залози, збільшився з 65,3 року до 70,8. В одній з російських клінік лікарі нещодавно успішно прооперували 108-річного пацієнта з приводу аденоми передміхурової залози; 49% прооперованих хворих були у віці від 70 до 90 років. Лікарі вже давно переконалися, що люди старше 75 років аденомектомію переносять задовільно, якщо її виконують під перидуральной анестезією, а в післяопераційний період хворому призначають активний руховий режим. І все ж в історіях хвороб міститься чимало даних, що вказують па те, що з віком пацієнта ризик аденомектоміі збільшується.

За даними російської статистики за останні 50 років, після аденомектоміі у хворих до 70 років летальність становила 0,43%, у групі 70-80 років — 1,03%, у пацієнтів старше 80 років — 3,05%. За даними статистики з Німеччини: у віці 51-60 років після аденомектоміі смертельних випадків не було, у віці 61-70 років померли 0,36%, 71-80 років — 0,96%, у пацієнтів старше 81 року летальність досягла 3, 04%.

Як показує аналіз спостережень лікарів, причинами смертельних випадків у літніх пацієнтів після аденомектоміі з’явилися гостра серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, двостороння пневмонія і тромбоемболія легеневої артерії. Як видно, причини смерті в основному викликані ускладненням інших захворювань — особливо серця.

Таким чином, хоча вік і не є протипоказанням до операції, все ж у міру старіння організму знижуються компенсаторно-пристосувальні механізми, збільшуються кількість післяопераційних ускладнень і летальність, а функціональні результати операції гірше чинності зниженого тонусу м’язи сечового міхура і ниркової недостатності. Тому при клінічних проявах аденоми показано радикальне хірургічне лікування. Чим раніше воно буде зроблено, тим краще прогноз.

У загальноприйнятій трехстадійного класифікації аденоми передміхурової залози не відображені порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів, функції нирок, ускладнення захворювання. Остаточно не вирішено, в якій стадії краще оперувати хворих. Одні лікарі пропонують оперувати хворих в II стадії, інші — прихильники ранніх операцій, вважаючи показаннями до аденомектоміі перші ознаки захворювання. Але в цілому думка така, що встановлення діагнозу є приводом до оперативного втручання.

Аденомектомія буває планова, екстрена та термінова. Операцію виконують в один або два етапи (цистостомія, а потім аденомектомія).

Планова аденомектомія
Планова аденомектомія виконується в один або два етапи. На жаль, нерідко призначають планову операцію з великим запізненням. З спостережуваних в одній з клінік хворих тільки 19,4% прооперовані в перший рік хвороби, в перші 1-3 роки — 45%, через 4-6 років — 21,2% і після 7 років безуспішного консервативного лікування — 14,4% пацієнтів. Цим пояснюється те, що з 686 хворих прооперовано в I стадії всього 18 чоловік, у II — 537 і в III стадії — 131, тобто більшість хворих надійшло на операцію з порушенням уродинаміки нижніх і верхніх сечовивідних шляхів, зниженням функції нирок і нирковою недостатністю. У 60,37% пацієнтів дані радіоренографіі свідчили про порушення уродинаміки та зниженні функції нирок. У 64,15% хворих сечовивідні шляхи були інфіковані.

Як свідчать дані медичної статистики, двоетапна аденомектомія застосовується надзвичайно широко, хоча має багато недоліків. Тому виправдано прагнення звузити показання до двоетапної аденомектоміі.

Двоетапну аденомектомію виконують при вираженій нирковій недостатності, яка не піддається інтенсивному лікуванню протягом 1-2 днів, а також при поєднанні аденоми і великих дивертикулів, вираженому циститі, атонії м’яза квашене міхура, інфікованих каменях нирок і т. Д.

Багато хто вважає, що II етап (аденомектомію) потрібно робити через 1-3 і більше місяців, після високого перетину сечового міхура. Однак, термін видалення аденоми при двоетапної операції залежить від функціонального стану нирок і м’язи міхура і даних бактеріологічних досліджень сечі, тобто для кожного хворого він визначається індивідуально.

Сучасні методи інтенсивної терапії дозволяють у переважної кількості хворих провести корекцію водно-електролітного і протеїнового обмінів, знизити ниркову недостатність, купірувати запальний процес і скоротити термін між епіцістостоми і аденомектомією до 7-10 днів. Лише у деяких хворих II етап виконують пізніше через погано піддається лікуванню ниркової недостатності, атонії сечового міхура, гострого пієлонефриту або ускладнень супутніх захворювань. Тому перед операцією необхідно великого ретельно обстежити, щоб було достатньо даних для обгрунтування хірургічної тактики.

У більшості випадків можна обмежуватися Урофлоуметри, визначенням кількості залишкового азоту, сечовини, креатиніну, групи крові і резус-приналежності, згортання крові по Дюке. Хромоцистоскопію при аденомі передміхурової залози призначати небезпечно через септичних ускладнень. Її застосовують при абсолютних показаннях.

При сумнівному діагнозі доцільно більш детальне урологічне обстеження: цистоскопія, пневмоцістографіі, цистоуретрографія, екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, ехографія, пункційна біопсія передміхурової залози, електроміографія м’язи сечового міхура, а також детальне вивчення параметрів сечовипускання.
Збільшення передміхурової залози — один з основних симптомів аденоми передміхурової залози. Зростання окремих часткою аденоми може бути нерівномірним, тому при визначенні показань до операції потрібно керуватися не стільки її розмірами, скільки симптомами, супроводжуючими це захворювання.

Супутні захворювання сечового міхура (камені, дивертикули, пухлини) не є протипоказанням до одномоментної аденомектоміі. При цьому спочатку видаляють дивертикули, пухлини, камені сечового міхура і интрамурального відділу сечоводу, а операцію закопчують аденомектомією. При гігантських, інфікованих дивертикулах сечового міхура аденомектомію доцільно виконати в II етапі.

Обсяг залишкової сечі має важливе значення для визначення скорочувальної функції м’яза та уточнення показань до аденомектоміі. При визначенні обсягу залишкової сечі за допомогою катетера часто загострюється сечова інфекція. Тому краще користуватися радіоізотопним методом. При порушенні скорочувальної функції сечового міхура кількість залишкової сечі досягає 75-100 мл. При 600-1000 мл і більше залишкової сечі розвивається атонія м’язи, що здійснює спорожнення сечового міхура.

Одномоментна аденомектомія в таких випадках не завжди дозволяє відновити акт сечовипускання. Атонія сечового міхура є підставою для аденомектоміі у два етапи. Питання про аденомектоміі вирішується в післяопераційний період залежно від ступеня відновлення тонусу сечового міхура.

При інтратрігональном зростанні аденоми залишкової сечі може не бути. У цих випадках в першу чергу порушується уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Це підтверджується даними радіоізотопної ренографии: знижений секреторний сегмент і подовжений екскреторної. На урограмме відзначається запізнювання виділення контрастної речовини нирками до 10 хвилин і більше, деформація сечоводу, слабке контрастування порожнини сечового міхура. Зазначені ренографіческіе та рентгенологічні симптоми, незважаючи па відсутність або невеликий обсяг залишкової сечі, є показанням для одномоментної аденомектоміі.

Ниркова недостатність ускладнює перебіг, лікування та прогноз аденоми передміхурової залози. Якщо недостатність нирок викликана порушенням уродинаміки, то аденомектомія є основним методом лікування і дає цілком сприятливі результати. Приєднання пієлонефриту при аденомі ускладнює перебіг і прогноз ниркової недостатності, але після аденомектоміі, тобто відновлення пасажу сечі, інтенсивна антибактеріальна терапія більш ефективна.

Стійке і прогресивне підвищення рівнів залишкового азоту, сечовини і креатиніну крові вказує на дистрофічні зміни в нефроне і декомпенсацію пристосувальних механізмів. Аденомектомія в цих випадках не відображено.

При аденомі передміхурової залози зазвичай у хворих спостерігається кілька супутніх захворювань. У передопераційний період в 7,1% випадків супутні захворювання не діагностуються, а отже, не враховуються при уточненні показань і протипоказань до операції і визначенні обсягу передопераційної підготовки. У той же час супутні захворювання створюють фон для перебігу основного захворювання і є причиною ускладнень і навіть смерті хворих після операції. Серед нерозпізнаних супутніх захворювань слід назвати виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, дивертикули сечового міхура, пухлини сечового міхура і нирки, гідронефроз, ниркову недостатність, гострий інфаркт.

Серцево-судинні захворювання у хворих аденомою передміхурової залози протікали з симптомами артеріальної гіпертонії (30,6%), стенокардії напруги (24,3%)), порушення серцевого ритму (екстрасистолія — ​​38,4%, миготлива аритмія — 12,6%) .

Компенсовані супутні серцево-судинні захворювання (відсутність задишки, набряків на нижніх кінцівках, збільшеної печінки, застою в малому колі, задовільні проби Штанге і Сабразе) не є протипоказанням до одномоментної аденомектоміі. У передопераційний період вони не вимагають спеціального медикаментозної підготовки. Хворим аденомою передміхурової залози з симптомами серцево-судинної недостатності призначають внутрішньовенно 20-30 мл 40% розчину глюкози і перорально — серцеві глікозиди (порошки або таблетки з листя наперстянки, дигітоксин, гитоксин, лантозід, настоянка конвалії, корглікон та ін.). Якщо під впливом серцевих глікозидів збільшується діурез і зменшуються периферичні набряки, то через 5-7 днів можна робити одномоментну аденомектомію. Відсутність ефекту протягом цього періоду вказує на значне порушення серцево-судинної діяльності. Аденомектомія в таких випадках не рекомендується. Хворих оперують після тривалого консервативного лікування.

Аденомектомія рекомендується не раніше ніж через 3-6 місяців після інфаркту міокарда при задовільному загальному стані хворих і відсутності симптомів серцево-судинної недостатності.

Захворювання органів дихання у хворих аденомою передміхурової залози знаходяться на другому місці після серцево-судинної патології.

За даними однієї з російських клінік, емфізема легенів була у 92,3% хворих, пневмосклероз, хронічний бронхіт курців, бронхіальна астма — у 23,09%. Ці захворювання є відносними протипоказаннями до аденомектоміі. Такі хворі гірше переносять операцію під масочний або ендотрахеальний наркозом. У цієї категорії хворих широко практикують перидуральную анестезію, а також рекомендують активне ведення раннього післяопераційного періоду. Завдяки цьому різко знизилася кількість післяопераційних пневмоній і легеневої недостатності.

Під час передопераційної підготовки хворим призначають відхаркувальні препарати, содові інгаляції, дихальну гімнастику і напередодні операції ставлять банки.

При визначенні обсягу операції у хворих аденомою передміхурової залози і туберкульоз легень необхідно керуватися ступенем і рівнем порушення уродинаміки. При цьому слід враховувати функцію нирок і фазу туберкульозу легенів. Хворі на туберкульоз легень поза фазою загострення переносять аденомектомію задовільно.

З інших супутніх захворювань у хворих аденомою спостерігалися цукровий діабет (5,1%), ендартеріїт (5,6%), тромбофлебіт нижніх кінцівок (5,3%), варикоз (2,4%) і лікарська алергія ( 2%). Компенсований діабет, що добре піддається корекції інсуліном, бутамидом, букарбаном або іншими препаратами, не є протипоказанням до операції. Ускладнень після аденомектоміі, пов’язаних з, діабетом, не спостерігали, якщо лікування в передопераційний і післяопераційний періоди проводилося правильно.

Хворі ендартеріїтом і тромбофлебітом судин нижніх кінцівок в спеціальній передопераційній підготовці у зв’язку з цими захворюваннями не потребують. Необхідно лише пам’ятати про схильність організму цих пацієнтів до тромбоутворення і тромбоемболічним ускладнень. Для профілактики тромбофлебіту і емболії легеневої артерії при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок перед аденомектомією перев’язують велику підшкірну вену стегна з однієї або обох сторін.

Лікарська алергія спостерігається у пацієнтів, які часто приймали препарати. У таких хворих слід ретельно вивчити анамнез і виключити препарати, що викликають алергію. У осіб зі схильністю до алергії доцільно до операції вивчити чутливість до ліків, які будуть застосовуватися в процесі операції і в післяопераційний період.

У хворих аденомою передміхурової залози, у яких в анамнезі вказані виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, післяопераційний період іноді ускладнюється шлунковою кровотечею. Сама по собі виразкова хвороба, якщо останнє загострення було давно, не є протипоказанням до аденомектоміі, але, враховуючи можливість кровотечі, бажано уточнити анамнез, зробити рентгеноскопію або гастроскопію харчового каналу, а потім вже вирішувати питання про планову аденомектоміі.

Екстрена аденомектомія
Операція екстреної аденомектоміі виконується через 3-5 год з часу надходження хворого в клініку з приводу гострої затримки сечі або профузного кровотечі.

Екстрена аденомектомія показана при гострій затримці сечі, рясному кровотечі, тампонаді сечового міхура. Іноді її можна рекомендувати, якщо катетеризація ускладнилася помилковим ходом. Також цю операцію доцільно виконувати у хворих з неінфікованими сечовивідних шляхами, а також при відсутності протипоказань з боку легенів і серця.

Більшість вчених прийшли до висновку, що періодична і постійна катетеризація сечового міхура збільшує операційний ризик. За даними досліджень, з 35 пацієнтів, у яких до аденомектоміі виробляли катетеризацію сечового міхура протягом 7-11 днів, померли 3 від сепсису на 6-10-й і 15-й день після операції. У 2 з них після смерті був діагностований двосторонній апостематозний нефрит і в 1 — септикопиемия. В інших пацієнтів післяопераційний період протікав у важкій формі — ускладнився двостороннім пієлонефритом і зниженням функції нирок. Одним із заходів профілактики госпітального уросепсиса при аденомі передміхурової залози є скорочення термінів перебування пацієнтів у стаціонарі до операції, а також обмеження ендоуретральних досліджень.

Інфікування сечовивідних шляхів госпітальними штамами сечової інфекції відбувається в перші 8-10 днів перебування хворих у стаціонарі. Тому необхідно прагнути прооперувати хворого до закінчення цього терміну.

Російські лікарі повідомляють про хороші результати екстреної аденомектоміі. В одній з клінік виконано 45 невідкладних операцій аденомектоміі. Головною перевагою невідкладної аденомектоміі є те, що при цьому радикально усувається причина застою сечі в сечовивідних шляхах і таким чином попереджається можливість внесення госпітальної інфекції. Післяопераційний період протікає без інтоксикації і вираженої ниркової недостатності.

Хворим з помірним порушенням функції нирок екстрену аденомектомію ми виробляємо за наступними показниками:

— Гостра затримка сечі, особливо якщо катетеризація була неефективною і ускладнилася уретральної лихоманкою, кровотечею і т. Д .;

— Загрозливе життя кровотеча з розширених вен шийки сечового міхура;

— Тампонада сечового міхура згустками крові;

— Інтратрігональний ріст аденоми, внаслідок чого при дренуванні сечового міхура не зникає застій у верхніх сечовивідних шляхах.

Протипоказаннями до екстреної одномоментної аденомектоміі є:

— Виражена ниркова недостатність (рівень сечовини крові 0,8-0,9 г / л, вміст креатиніну — більше 0,176 ммоль / л);

— Гострий пієлонефрит, якщо гирла сечоводів здавлені аденомою;

— Атонія м’язи сечового міхура;

— Серцево-судинна, серцево-легенева, печінкова недостатність;

— Некомпенсований діабет і активна форма туберкульозу легенів;

— Порушення згортання крові;

— Лікарська алергія;

— Старечий маразм і сенільні психози;

— Поєднання аденоми, раку і великих дивертикулів сечового міхура.

При інфекції сечовивідних шляхів необхідно диференційовано вирішувати питання про екстрену аденомектоміі.

Майже у половини хворих, що надходять в стаціонари з приводу гострої затримки сечі, сеча інфікована. Цей відсоток збільшувався, якщо хворим робили катетеризацію сечового міхура або ендовезікальной дослідження. Антибактеріальна терапія була малоефективна при застої сечі. Невідкладна аденомектомія в таких випадках, якщо не було вираженої ниркової недостатності і порушення функції печінки, а також протипоказань з боку легень і серця, у порівняно молодих пацієнтів (до 65 років) забезпечила сприятливі результати.

Екстрена аденомектомія при двосторонньому гострому пієлонефриті з явищами уросепсиса і ниркової недостатності є так званою операцією відчаю. Вона показана при блоці сечоводів, інтратрігональном зростанні аденоми, коли єдиним способом усунення перешкоди на шляху струму сечі є аденомектомія.

Перед екстреної аденомектомією уточнюють стан функцій нирок, печінки, серця і легенів, системи згортання крові, визначають групу крові та резус-приналежність (загальний аналіз сечі, крові, рівень креатиніну, цукру, тривалість кровотечі по Дюке, ЕКГ і рентгеноскопія грудної клітини). Екстрену урографію при гострій затримці сечі робити небажано, тим більше що за рівнем креатиніну і сечовини можна судити про секреторної функції ночек.

Хворі краще переносять операцію під перидуральне знеболенням, ніж при ендотрахеальної наркозі із застосуванням азоту закису, так як при цьому збільшується кровотеча з дрібних судин.

Інтенсивна терапія, що проводиться в передопераційний період, триває під час операції і в ранній післяопераційний період. Вона спрямована па нормалізацію водно-електролітного балансу, протеїнового обміну та профілактику госпітальної інфекції. Операція повинна бути максимально щадить, кровотеча в ложі передміхурової залози необхідно зупинити, крововтрату заповнити повністю, якщо вона перевищила 400-500 мл.

Екстрені аденомектоміі доцільно спочатку рекомендувати пацієнтам до 60 років, у яких гостра затримка сечі не ускладнить сечовий інфекцією і нирковою недостатністю і з боку внутрішніх органів немає протипоказань до операції. У міру накопичення досвіду показання до екстреної аденомектоміі будуть розширюватися.

Термінова аденомектомія
При термінової аденомектоміі операція відкладається з тактичних міркувань на 6-24 год. У деяких випадках важко зважитися на екстрену аденомектомію без додаткових досліджень і хоча б нетривалої медикаментозної підготовки, а іноді операцію доцільно перенести з нічного на денний час.

При відстрочці радикальної операції на нетривалий час черговий лікар зобов’язаний подбати про відведення сечі. Лікарі припускають катетеризацію сечового міхура в стаціонарі в межах 24 ч із суворим дотриманням правил асептики.

Якщо стан хворого не дозволяє зробити термінову радикальну операцію, йому показана хірургічна капілярна пункція або троакарние епіцістостоми універсальним троакаром-дренажем.

При термінової аденомектоміі максимально скорочується термін радикального відновлення порушень уродинаміки, викликаних аденомою, зменшується тривалість передопераційної підготовки і небезпека госпітальної інфекції. Термінова аденомектомія, як і екстрена, спрямована на якнайшвидше радикальне відновлення пасажу сечі та профілактику гнійних ускладнень з боку нирок і сечовивідних шляхів.

Протягом 6-24 год перед термінової аденомектомією необхідно досліджувати функцію нирок і уродинаміку, а також встановити, які є супутні захворювання. Для цього хворих піддають детальному рентгено-радіоізотопного дослідження, консультуються із суміжними фахівцями. Проводять корекцію водно-електролітного і протеїнового обмінів, призначають препарати, які нормалізують діяльність серцево-судинної системи, антибіотики широкого спектру дії.

Рейтинг статті:
(Немає рейтингу)

Коментарі